Article

Format Permohonan Beasiswa

Hal          :       Permohonan Bantuan Beasiswa                                                Kepada Yth :

Pemprov Kaltim

Ketua Dinas Pendidikan

PEMDA BERAU

Di-

Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                                  : Masri

Tempat/Tgl Lahir                            : 22 Januari  1989

Alamat Kost/No.HP                        :  Jl. Raya Kalimalang Kav. Agraria No. 72 RT. 002 RW. 016 Kel. Duren

Sawit  Kec. Duren  Sawit  Jakarta Timur 13440 / 081319719293

Akademi/Institut                            :  Akademi Keperawatan Andakara Jakarta

Jurusan/prog Studi                         :  DIII Keperawatan

Semester                                          :  v (Lima)

NIM/NIRM                                       :  140716

IP Semester Terakhir                      :

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu ) : Masran dan Murni

Alamat dan No.HP                          : Jl. Pendidikan RT. 03 Berau/081253337090

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Beasiswa program Diploma D3, Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2009 dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat keterangan aktif kuliah

2.  Foto copy Kartu Hasil Studi yang telah dilegalisir oleh pihak perguruan tinggi

3.  Surat pernyataan Bukan Sebagai Karyawan BUMN/BUMD/Perusaan Swasta/PNS

4.  Surat Pernytaan Tidak Dalam Keadaan Menerima Beasiswa Dari Lembaga Manapun Pada Tahun 2009

5.  Foto copy Kartu Mahasiswa Yang Telah Dilegalisir Oleh Pihak Perguruan Tinggi

6.  Foto copy KTP Yang Telah Dilegalisir RT/Lurah/Kades

7.  Foto Copy Kartu Keluarga Yang Telah Dilegalisir RT/Lurah/Kades

8.  Foto Copy Buku Tabungan 2 Rangkap/Lembar

9.  Surat Keterangan Domisili Dari RT/Lurah/Kades Di wilayah Prov. Kaltim

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih

Berau, 10 Juli 2009

Masri

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                    :       Masri

Tempat/Tanggal lahir     :       22 Januari 19889

Alamat/Kost/No.HP        :       Jl. Raya Kalimallang Kav. Agraria No. 72 RT. 002 RW. 016 Kel. Duren Sawit  Kec. Duren Sawit  Jakarta Timur 13440 / 081319719293

Akademi/Institut             :       Akedemi  Keperawatan Andakara Jakarta

Jurusan/Prog Studi          :       D3 Keperawatan

Semester                            :       V (Lima)

Nim/NIRM                          :       140716

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bukan Sebagai  Karyawan BUMN/BUMD/Perusaan Swasta/PNS
2. Tidak Dalam Keadaan Menerima Beasiswa Dari Lembaga Manapun  Pada Tahun 2009

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun  serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum yang sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan beasiswa  yang saya terima apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu atau kedua poin tersebut diatas.

Jakarta, 10 Juli 2009

Mengetahui,

Direktur                                                                                                                        Yang membuat pernyataan

Akper Andakara

Hj. Syahridal, S.Kp                                                                                                                                    Masri

Mungkin anda pernah mendengar tentang sebuah asrama.. uadah donnkkkk… ne sedikit tentang kehidupan di asrama.. seru dch…!!!!!

baca ya… 🙂

Kehidupan Anak Asrama